chirurgie thoracique

CHIRURGIE THORACIQUE

Particularités

• Terrain tabagique (90 %) – Sevrage obligatoire 3 semaines-1 mois minimum avant l’intervention

• Surinfection bronchique

• Organe opéré = Organe vital

• Intervention sur poumon non ventilé : intubation sélective (côté poumon non opéré)

• Extubation sur table

• Chirurgie douloureuse en post-opératoire

Cancer du poumon

• S’adresse aux cancers bronchiques non à petites cellules (parfois + étendus)

• 25 % des cancers

• Chirurgie complète : éxérèse pulmonaire + ganglions de homolatéraux (métastases ganglionnaires)  L’exactitude du pronostic vital dépend du contrôle loco-régional de la maladie

bilan pre-op a 3 niveaux

• Morphologique et diagnostique

  • Fibroscopie bronchique

  • Scanner thoracique

• Staging loco-régional et à distance

• Fonctionnel pulmonaire et cardiaque

  • EFR

  • Scintigraphie de perfusion  Injection d’une substance radioactive + Radio

  • Echographie

elements fonctionnels decisifs

• Âge et état général

• Prévision d’un VEMS post-op > 33 % théorique

• Exérèse mieux tolérée

  • Si PaCO2 < 45 mmHg

  • Si PaO2 > 65 mmHg

• Préparation des patients et réévaluation (nouvelles EFR) + Kiné

• Bilan cardiaque, surtout en cas d’ATCD de chimio

• Bilan tumeur

• Bilan métastase

• Bilan fonctionnel pré-op

preparation en vue d’une intervention

• Tabagisme arrêté  ↓ de la morbidité

• Kiné respiratoire intensive : BPCO, tabagique, fonction respiratoire limite  ECBC puis AB

• Bronchodilatateurs

• Bas de contention

• Soutien psychologique avec explications claires

anesthesie générale et intubation selective

• Installation en décubitus latéral

• Patient curarisé, poumon opéré exclu

• Bas de contention mis

• AB prophylactique

• Voie d’abord : thoracotomie postéro-latérale 5^ème espace inter costal

resections pulmonaires en cancerologie

• Résections réglées :

• Pneumonectomie

• Lobectomie

• Segmentectomie

• Résection atypique :

• Wedge (Patient « limite »)

drainage en Fin d’intervention d’éxérèse partielle

• 2 drains

• Contre-indication : Pneumonectomie

surveillance post-op

• Constantes vitales :

  • Pls (arythmies fréquentes)

  • PA (Hypotension par antalgiques)

  • Sat en O2

  • Encombrement et crachats sanglants

  • Détresse respiratoire

• Douleur : EVA et aspect du patient (PCA, péridurale, cathéter para-vertévral)

• Drainage :

  • Fixation, montage

  • Bullage

  • Quantité et aspect du liquide - Si > 150 cc/H, prévenir le chirurgien

  • ∆ ! au vrai et faux bullage – Si le bullage est en continu  Clamper le drain près du malade. Si le bullage persiste = Problème de fuite du matériel

  • Traire le drain régulièrement

  • ∆ ! aux emphysèmes sous cutanés : air sous la peau, sous les parties molles

  • ∆ ! à l’alimentation : fausses-routes (examen ORL avant l’intervention)

  • Anticoagulants, bas de contention

  • Passage du kiné 2 fois par jour : massages sédatifs, désencombrement, levée des atélectasies (poumons collabés)

  • ∆ ! aux complications lors de pneumonectomie – 10 % de décès en post-op !!!!!!!

• La concertation multi-disciplinaire

• Dépistage  Bons résultats sur les formes précoces

• Résection complète = Bon contrôle de la maladie

• Collaboration kiné-patient importante

• Arrêt du tabac et de l’alcool

pneumothorax

• Epanchement aérien entre les 2 feuillets pleuraux (viscéral et pariétal)

• Epidémiologie :

  • Sex ratio : 2 ♂/1 ♀

  • Âge : 15-25

  • Morphotype : longiligne, marphanoïde

  • Incidence globale : 18/100 000 hab/an

  • Tabagisme

  • Consommation de canabis

• Présentation clinique :

  • Douleur thoracique d’importance variable

  • Dyspnée (décollement)

  • Malaise

  • Toux

  • Diagnostic : Radio en inspiration pour dépistage

• Stratégie thérapeutique :

  • 1^er épisode  Repos ou drainage

  • 2^ème épisode  Repos ou drainage ou chirurgie

• Exceptions

  • Indication chirurgicale au 1^er épisode :

    • Bullage persistant  Dédrainage impossible

    • Pneumothorax à bascule (1 poumon puis l’autre)  Risque de pneumothorax bilatéral

    • Brides vascularisées  Risquant de se rompre (hémopneumothorax grave)

    • Professions à risque  Pilote d’avion, plongeur sous-marin, grand voyageur, parachutiste…

• Surveillance :

  • Des drains (montage, bullage, pertes sanguines)

  • Traite des drains

  • Radio

• Durée de drainage :

  • 3-4 jours

    • 1^er drain à J2

    • 2^nd drain si pas de bullage

  • Préparation : EMLA®

  • Ablation sous aspiration murale

  • Suture de l’orifice

• Sortie 24 H après ablation du dernier drain  Repos

• Cicatrisation sous 15 jours

• Interdiction de sport pendant 2 mois

• Sevrage tabagique ++++

• Consultation J7 après la sortie

• Succès : 97 %

traumatismes fermés

• Accidents de la voie publique (AVP)

  • Lésions pariétales

  • Hémopneumothorax

  • Rupture du diaphragme

  • Trauma vasculaire (rupture isthme, dissection aortique)

  • Rupture trachéobronchique

traumatsimes pénétrants

• Plaie de l’aire cardiaque

• Plaies pulmonaires

• Plaies des régions frontières : cervicothoraciques, thoraco-abdominales

prise en charge du traumatisé thoracique

• Stable  Conditionnement – Bilan Scanner + Eco  Chirurgie

• Instable  Chirurgie

• Chirurgie :

  • Sternotomie +/- thoracotomie antérieure

  • Thoracotomie antélatérale

minimum vital de l’urgence cardiothoracique

• Drainage thoracique

• Instrumentalisation

• Sternotome

• Clamps

• 80 % des patients instables décèdent aux urgences